| Chirurgie / médecine | |
| Forfait journalier | 18 € |
| Participation forfaitaire de l'assuré pour tout acte > à 91 € (par hospitalisation) | 18 € |
| Chambre particulière | 55 € |
| Frais d'accompagnement | |
| Lit accompagnement | 11 € |
| Télévision | |
| Forfait chambre particulière | inclus |
| AMBULATOIRE | |
| Forfait Parcours Jour | 8 € |
| Forfait Confort Plus | 25 € |